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いわき市新病院の名称 ※漢字、アルファベット、漢数字を使用する場合はふりがなも記入してください
応募名称の説明（新名称の意味や込めた想いなど 100字以内）
ふりがな
年 齢
歳
【応募上の注意点】
・応募用紙１枚につき１作品とし、 1人２点まで御応募いただけます。 ・応募用紙は返却いたしません。
・採用された新名称に関する一切の権利は、総合磐城共立病院に帰属するものとします。 ・採用された新名称は、必要に応じて補作、修正することがあります。
あ て 先
〒973-8555 福島県いわき市内郷御厩町久世原 16 番地 いわき市立総合磐城共立病院 病院建設課 計画推進室
TEL： 0246-26-3006 （直通）
FAX： 0246-26-2246
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